输卵管妊娠手术治疗：开窗还是切除？

关于输卵管妊娠的手术治疗，有生育要求的女性尽量保留患侧的输卵管，输卵管开窗术是优先的治疗，认为可以保留生育力。已经生育完毕，将来没有生育要求的女性可以切除输卵管。传统观点认为，切除单侧输卵管可以降低持续的宫外孕状态(有些文献称之为持续营养细胞、persistenttrophoblast)，但生殖力为40%(输卵管开窗vs.切除术后宫内妊娠)但是，这些看法、意见和数据来自观察性研究、回顾性研究，甚至个人建议，没有得到很好的检查和实证[1-3]。尽管我们一直这样解释，但一直是这样教的。

最近的研究表明，不管患侧输卵管的形态、妊娠病灶的大小，输卵管的开窗都不能显著改善生育相关的结果，术后再宫外孕和持续性宫外孕状态等问题比较明显。这些研究是随机对照研究或荟萃分析，证据水平高，更可靠，有可能改变上述传统看法和临床实践。

2015年欧洲10年(7年研究时间，3年随访时间)多中心随机对照研究(europeansurgeryinectopicpregnancy研究，ESEP)的结果是Lancet[4]和human该研究在输卵管妊娠中，另一侧输卵管纳入干净的患者，其中215例接受输卵管开窗术，231例接受输卵管切除术，所有患者随访36个月。主要研究终点是自然妊娠后的正常妊娠(宫内妊娠周超过12周，定义为有胎心)。结果输卵管开窗和切除的累计妊娠率分别为60.7%vs.56.2%(生殖力RR1.06，95%CI0.81~1.38，lag-rankp=0.678)，持续性宫外孕状态分别为7%vs。结合作者的荟萃分析(包括649例患者)，认为另一侧输卵管正常(这个前提很重要！的输卵管妊娠，即使进行输卵管开窗术也不能改善患者的生育结果，而且再次宫外孕和持续性宫外孕状态的风险显着增加[4]。但在作者的荟萃分析中，输卵管开窗术后再宫外孕率没有显着增加。

根据ESEP研究，作者进一步将治疗和随访期间宫外孕检查和治疗相关费用(如持续性宫外孕状态的治疗、再宫外孕等)纳入成本效益分析[5]。结果表明，输卵管开窗和切除的平均费用分别为3319欧元和2958欧元，平均差为361欧元(95%CI217-515)。另一方面，输卵管开窗和切除比较，再入院率分别为5%vs.2%，持续性宫外孕状态分别为7%vs.0.4%，再宫外孕发生率分别为8%vs.5%，选择辅助生殖技术的分别为7%vs.3%。鉴于这些问题，输卵管开窗术的边际成本效果是毫无意义的[5]。这样，从卫生经济学的观点来看，输卵管开窗也没有产生更大的价值，但是，为了监视和治疗开窗术后可能的并发症，需要更多的费用。

根据2013年的随机对照研究(DEMETER研究)，与输卵管开窗和切除相比，2年的累积自然妊娠率(妊娠超过12周有胎心)无显着差异(70%vs.64%，HR1.13，95%CI0.0)。但是，这项研究的规模远远小于ESEP研究[6]。另外，DEMETER研究表明，药物治疗和手术治疗对生殖力的影响类似，无显着差异。这个结论宁可与过去观察性研究的结论一致[1-3]。

无论是ESEP研究还是DEMETER研究，选择输卵管开窗术的患者中有20%转移到输卵管切除[4，6]。值得一提的是，根据某患者的倾向性调查，输卵管妊娠患者选择输卵管切除的手术方式的倾向很强[7]，可能与医务人员之间的沟通有关。国内患者是否有类似的意愿倾向值得怀疑。

也有对输卵管开窗术感兴趣的同事参考的数据。根据2015年系统综述和荟萃分析，对有经验的手术医生，输卵管开窗治疗输卵管积水后的自然妊娠率为27%(95%CI25-29%)，6个月、9个月、12个月、18个月和24个月的累积临床妊娠率分别为8.7)总结的生产率、宫外孕率、流产率分别为25%(95%CI22-28%)、10%(95%CI9-11%)和7%(95%ci69%)[另一方面，Cochrane荟萃分析对输卵管积水进行输卵管切断和输卵管切除。

即使有这些证据数据，对具体的异位妊娠患者，第一要强调的是良好沟通下的充分知情同意和讨论，在此基础上根据患者的既往病史、将来的生育愿望及手术发现进行个人化决定。离开这些具体微小的医务人员沟通和患者参与决策过程，医疗实践难以安全有效。当然，一个医生的见解、决断、自信、沟通能力也是应该成为问题的义不容辞。