城市公立医院改革啃最硬骨头

日前，国务院办公厅印发了今年关于医改层面的第七份文件——《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

从部分试点城市的改革方案中可以看出，目前城市公立医院改革还是以补偿机制改革为主，这主要是因以取消药品加成为切入点，带给医院收入结构性调整的改革要比医院管理体制改革见效快，当然这并不意味着涉及到政府职能转变的管理体制改革不重要。但管理体制改革遇到了政府与公立医院管理权责分散、落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权难的问题。

为破除医院长期以来的逐利机制，实现让群众满意度明显提升，就医费用明显减轻的目标，《指导意见》核心举措不乏看点，而要破解管理体制改革中的治理结构和治理机制困局也不容易。

改革核心举措三大看点

2009年12月22日，首批以辽宁省鞍山市等16个城市为公立医院改革试点城市的设立，开启了城市公立医院综合改革的序幕。

5年后，《指导意见》的颁布被一位业内人士看做是“中国医改要啃最硬的骨头”。

过去5年，在中国的医改进程中，公立医院改革试点以“县级”和“城市”两路并进，“县级”公立医院改革在经过2014年的攻坚阶段后，今年全面铺开，而“城市”公立医院改革往前推进的“步伐”较之前者明显不足。

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从16个试点城市取得的结果来看，其改革核心“破除公立医院的逐利机制”并没有实现；外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全；合理的就医秩序尚未形成，百姓的就医体验依然是“负担较重”。

《指导意见》试图打破困局。明确提出城市公立医院改革的阶段性布局、核心举措及实现路径。在地域布局上，城市公立医院改革的范围将“进一步扩大”，而全面铺开的时间节点是2017年。

在改革核心举措方面有三大看点：取消药品加成，破除以药养医机制，建立公立医院运行新机制；以公益性为导向，改革公立医院管理体制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度；推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

一位业内人士告诉记者，无论是从改革的核心举措上，还是从实现改革的三条主线上来看，这份城市公立医院改革《指导意见》要涉及的不仅仅停留在医院层面。

或将触及行政体制改革

“城市公立医院改革，它改的不只是医院，还将撬动行政部门的改革。”这位业内人士表示，虽然城市公立医院始终是中国医改绕不过去的坎，但行政部门的改革是阻碍城市公立医院改革的“绊脚石”。

在医疗卫生系统，行政部门与医院的关系通常被形容是“老子”和“儿子”的关系。医院的注册、评级、年审等都归行政部门管。一位地方二甲医院院长则表示，在深化医改进行之前，行政部门在不同程度上通过行政手段直接干预医院的经营管理事务，不仅影响到公立医院的管理效率和效果，也因权责扭曲而难以问责。公立医院的一些重大决策权掌握在部分管理层手中，且缺乏监督，在一定程度影响医院，被认为是造成公立医院逐利、公益性差的主要原因之一。

针对医院的管理体制改革问题，城市公立医院改革《指导意见》给出破题之策就是要建立现代医院管理制度。

北京大学医学部公共卫生学院教授吴明在接受《民生周刊》记者采访时说，现代医院管理制度的核心是建立与独立法人地位相一致的治理结构和治理机制，通过制度安排合理配置政府和院长的权责，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。

他认为这样做的好处是，落实独立法人地位和自主经营管理权，调动院长的积极性，激励公立医院按照政府设立的目标发展和运行，并通过对院长权力使用的制衡减少和控制公立医院对民众利益的偏离，实现政府举办公立医院的目标。

“现代医院管理体制改革较难，它涉及到政府职能部门。”广东省卫生计生委正厅级巡视员廖新波告诉记者，单落实医银屑病病因有哪些院独立法人一项，就需要相当长时间。此次改革能否撬动行政体制改革，还要看结果。

医院面临的挑战

与以往政府办医责任不明不同，这次城市公立医院改革《指导意见》明确提出“政府办医职责”，即“领导、保障、管理和监督”，主要途径是建立高效的政府办医体制。

这意味着“公立医院管理委员会”将会是政府办医的不二选择。在此体制下，一方面，医院的项目增设、规划发展、项目实施权等，这些原本由医院院长做主，送卫生部门审批的权力，将由管委会接管。而政府在收取权力的同时承担六项办医责任和监督责任；另一方面，政府下放给医院的自主权有人事管理权、内部分配、内部绩效工资分配方式，过去医院在这些权力上毫无话语权。

政府在“收取权力”和“下放权力”同时，《指导意见》要求“取消公立医院和院长的行政级别，院长转变为彻底的职业经理人，专注于医院内部管理”，建立“以公益性为导向的考核评价机制迫使医院改变过去创收的方式，医院院长的年薪将与绩效考核挂钩”。

“看起来管委会和院长之间的权力在一放一收间得到合理分配，但实际上医院的权力较以前是小了。”这位业内人士说，一个职业化院长面对这种“长官”组织始终处于弱势。

以福建省为例，管委会主任由该省副省长兼任，副主任分别是来自该省发改委主任和卫生计生委主任担任，其他成员分别来自物价部门、教育部门、审计部门、人社部门、财政部门等副厅局人员组成。

“谁也不能保证招人、用人时，‘长官组织’不走人情。”这位业内人士表示。（记者 王丽）

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